Kompresjonsbrudd I Ryggraden - Typer Brudd, Rehabilitering Og Behandling

2024 Forfatter: Josephine Shorter | [email protected]. Sist endret: 2023-12-16 21:47

Kompresjonsbrudd i ryggraden

Innhold:

• Hva er en spinal kompresjonsfraktur?
• Typer av ryggbrudd
• Konsekvensene av en ryggbrudd
• Førstehjelp for ryggbrudd
• Diagnostikk
• Behandling av ryggbrudd

Hva er en spinal kompresjonsfraktur?

En ryggkompresjonsfraktur er en type ryggbrudd. Den skiller seg fra andre varianter ved at den ledsages av kompresjon av kroppene til ryggraden og nerveender. Dette skjer som følger: på stedet for bruddet komprimeres ryggvirvelen eller flere ryggvirvler for mye, som et resultat av at dens / deres høyde, anatomisk integritet avtar. De skadede ryggvirvlene kan forbli på plass (i ryggraden) - dette er en stabil brudd. Eller de er fordrevet - dette er et ustabilt brudd der det ofte kreves kirurgi.

Avhengig av hvordan "flatet" ryggvirvelen, skilles brudd i første - tredje alvorlighetsgrad. I det første tilfellet deformeres en del av ryggraden med en tredjedel, i den andre - med halvparten og i det mest alvorlige - med mer enn halvparten. Suksessen med behandlingen avhenger av alvorlighetsgraden av sykdommen. Slike skader påvirker mer sannsynlig mennesker med svekket beinvev og de som er involvert i ekstremsport.

Et av symptomene på denne typen brudd (som alle andre) er alvorlig, gjennomtrengende, skarp smerte når du prøver å endre stilling. Dette skyldes en sterk effekt på deler av nervesystemet. Det smertefulle sjokket er så sterkt at offeret kan bli bevisstløs.

Så de vanligste symptomene på ryggbrudd er:

• akutt smertesyndrom;
• svakhet eller nummenhet i lemmer på grunn av skade på nerveender opp til tetraplegi - fullstendig lammelse av armer og ben;
• asfyksi med brudd på thorax eller cervical ryggrad opp til apné - fullstendig pustestopp;
• ufrivillig vannlating med brudd på korsryggen.

Kjennetegnet symptom på et kompresjonsbrudd er årsaken. Det provoseres ikke av bøyning / utvidelse av ryggraden som et bøyningsforlengelsesbrudd og ikke av rotasjon av ryggraden som en rotasjons, men av en sterk mekanisk innvirkning.

Kompresjonsbrudd varierer i nærvær av komplikasjoner, graden av endring i ryggvirvelens form (kompleksitet) og lokalisering. I noen tilfeller fører denne patologiske tilstanden til funksjonshemming.

Et kompresjonsbrudd i ryggraden er en veldig alvorlig skade på ryggraden. Det kan påvirke hvem som helst, uavhengig av alder, hvis det ikke utvises forsiktighet under sport eller en ulykke.

Typer av ryggbrudd

• brudd i livmorhalsen
• brudd på thorax ryggraden
• brudd i korsryggen
• korsbenbrudd og halebenbrudd

Brudd i livmorhalsen

Bruddårsaker:

• osteoporose;
• tap av beinmasse assosiert med aldersrelaterte endringer;
• Vegulykke - veitrafikkulykke;
• hodeskader fra fall fra høyde, tunge gjenstander på hodet eller dykking.

Overdreven mekanisk belastning på ryggkroppen fører til en endring i formen til en kileformet. I lengdesnitt ser kroppen til den skadede ryggvirvelen ut som en trekant - en kil, derfor kalles et slikt brudd også et enkelt kileformet brudd. Deformitet i livmorhals- og thoraxvirvler er vanligvis ledsaget av pustevansker og svelging.

Symptomer på livmorhalsbrudd:

• akutt smerte i nakken, utstrålende til baksiden av hodet, skulderbelte, armer eller mellom skulderbladene;
• svelgeforstyrrelse;
• svimmelhet;
• anstrengt pust;
• sirkulasjonsforstyrrelse;
• støy i ørene;
• nakkemuskulaturen spenstes refleksivt.

Halsen er festet med spesielle ortopediske krager. Skader på de to første ryggvirvlene i livmorhalsen regnes som de farligste og vanskeligste å behandle. I tilfelle en splintbrudd, er det noen ganger nødvendig med maskinvaretrekk, bruk av en Glisson-løkke. Trekkprosedyren tar omtrent en måned. Hvert trinn i trekkraften er røntgenkontrollert. Etter at den er ferdig, er pasientens nakke stivt festet ved hjelp av en gipskorsett eller en spesiell Shants-krage.

Oftest ledsages et nakkebrudd av komplikasjoner. Å forhindre dem eller i det minste redusere alvorlighetsgraden er spesialistenes primære oppgave. Hvorfor blir livmorhvirvler så lett skadet? Den fremre bøyningen av hodet er begrenset til brystet, og det er ingen begrensninger under forlengelsen. Derfor oppstår slike skader under sport.

I henhold til klassifiseringen av skader i livmorhalsen, i tillegg til kompresjon, kan det også være:

• brudd i leddprosessen;
• "mol rotte" fraktur - splintbrudd av spinous prosesser;
• findelt brudd i atlasens fremre bue;
• forlengelsesavulsjonsfraktur;
• brudd på atlasens bakre bue;
• isolert brudd i buen;
• traumatisk spondylolistese (forskyvning av ryggvirvlene) - et brudd på "bøddelen";
• brudd i odontoidprosessen og andre skader.

Vertikale kompresjonsfrakturer inkluderer Jeffersonian eksplosiv atlasfraktur og multisplinterbrudd. Interessant, mekanismene til noen typer brudd er fortsatt ikke godt forstått.

I løpet av rehabiliteringsperioden kan en stiv korsett byttes ut med en mer skånsom livmorhalsbøyle. Dette kan for eksempel være en avtakbar mykhodeholder. Gjenopprettingsperioden er ganske lang og krever mye styrke og tålmodighet fra pasienten.

Brudd i thoraxryggen

Årsaken til bruddet, som i andre tilfeller, er overskuddet av påvirkningskraften på ryggvirvelen over dens styrkegrenser. Noen ganger er slaget ikke så sterkt, men beinvevet er for skjørt og tåler ikke engang belastningen under hoste. Denne tilstanden er typisk for eldre.

Symptomer på brystryggsbrudd:

• brystsmerter;
• muskelsvakhet i ryggen;
• nummenhet eller parese - ufullstendig lammelse av bena;
• lidelser i vannlating og avføring.

En presserende immobilisering av ryggraden er nødvendig. Når bruddnivået er fastslått, bestemmes bruddets alvorlighetsgrad ved å kontrollere bevegelser, følsomhet og reflekser i underekstremiteter. Hvis kompresjonen av nerverøttene er grunne, vil mobiliteten sannsynligvis være begrenset midlertidig. Med sterk klemming kan lammelse forbli.

Diagnostisering av denne typen brudd krever vanligvis en røntgen av svømmerens posisjon med den ene armen hevet overhead. I denne posisjonen viser røntgen tydelig krysset mellom thorax og cervical ryggrad. Men mer informativ er en tomografisk studie.

På et røntgenbilde ser noen vev ut til å tilsløre andre, såkalt skyggelegging forekommer. Men computertomografi har også en ulempe som ioniserende stråling, som er helseskadelig i store doser. Magnetisk resonansavbildning (MR) viser ryggmargen, mellomvirvelskivene og paravertebrale vev i detalj.

Styrken og varigheten av nevrologiske manifestasjoner avhenger av graden av kompresjon av nerveelementene. En reduksjon i innerveringen av indre organer fører til en funksjonsfeil i kroppen som helhet. For eksempel kan tarmobstruksjon vises.

Immobilisering oppnås med ortopediske hjelpemidler som korsettbelter, stive holdningskorrigeringer med ryggstøtte og vevsstol for bortføring av skulder. I løpet av beskyttelsesperioden er fysisk aktivitet, inkludert vektløfting, forbudt.

Langvarig og streng sengeleie fører til komplikasjoner fra sirkulasjons-, luftveis- og utskillelsessystemet. Kompresjonsplagg og pusteøvelser bidrar til å forhindre dette. Med riktig behandling kan en thorax spinalfraktur bli helbredet fullstendig.

Brudd i korsryggen

Denne typen brudd er mer vanlig hos eldre mennesker. Deres skjøre beinvev blir lett ødelagt. Det er 5 ryggvirvler i korsryggen. Belastningen på dem er veldig høy. Benvev kan "slites ut" på grunn av kalsiummangel. Utilstrekkelig ernæring, metabolske forstyrrelser bidrar til forekomsten av brudd. Ødeleggelsen av beinvev kan være en konsekvens av slike patologier som tuberkulose og syfilis.

Lumbale ryggradsbruddsymptomer:

• smerter i ryggen eller baken;
• tap av bevissthet;
• tvungen stilling av kroppen;
• utvikling av terminalforhold;
• kvælning;
• muskel svakhet;
• intermitterende claudication;
• avføring og urinering lidelser.

Smertesyndromet med lumbalbrudd svekkes i liggende stilling. Diagnose krever å kontrollere følsomheten til perineum og analrefleksen. En ryggmargsskade er en skade på "ryggmargen" som forstyrrer ryggmargens funksjon. Hvis et fullstendig anatomisk brudd oppstår, er lammelse av bena uunngåelig. Det er også utmattelsesbrudd i korsryggen, for eksempel hos profesjonelle idrettsutøvere.

Hvis det ikke er noen signifikant forskyvning av ryggvirvlene, er det nok for pasienten å tømme ryggraden ved hjelp av en thoracolumbar-sacral ortose eller en lumbosacral korsett. Disse holderne kan ikke fjernes permanent over flere måneder. For å kunne identifisere forekomsten av ryggvirvlens ustabilitet, utføres det regelmessig en røntgenundersøkelse.

For å unngå eller minimere de resterende symptomene på korsryggsbrudd, er det nok å følge anbefalingene fra leger og jobbe hardt for å forhindre sykdommen.

Sakrumfraktur og halebenbrudd

Korsbenet og halebenet er så nært beslektet at forutsetningene, symptomene og behandlingen for deres brudd er nesten identiske. Halebenet er "halen" på ryggraden til akkrete rudimentære ryggvirvler. Dette er en viktig støttepunkt. Halebenfrakturer er en relativt sjelden patologi nettopp på grunn av inaktivitet. Litt oftere oppstår brudd ved krysset mellom korsbenet og halebenet. De kan ledsages av forskyvning av ryggvirvlene - brudddislokasjon.

Årsaker til brudd på korsbenet eller halebenet:

• bilulykker;
• langvarig ristingskjøring;
• sportsskader;
• faller på baken fra stor høyde;
• aldersrelatert skjørhet i bein;
• obstetrisk prosess.

Hovedsymptomet på korsbenet eller halebenbruddet er akutt, utstrålende smerter i korsryggen eller baken på bena, forverret av avføring, samleie, endring i kroppsposisjon og gange. Utmattelsesbrudd i korsbenet forekommer hos løpere. For å diagnostisere det utføres to tester: balanse og hopping på ett ben.

Prehospital stadium, dvs. transport av pasienten må utføres riktig. Noen ganger, på vei til sykehuset, på grunn av utugelig overføring til båren eller ved å snu kroppen, oppstår komplikasjoner som godt kunne vært unngått. Overføring til en hard "skjold" overflate skal være tre. Sengestøtte vil hjelpe beinene til å helbrede seg rolig, og en spesiell gummisirkel eller rull vil redusere sår og smerter.

Behandling av sakrale og halebenfrakturer - begrenser fysisk aktivitet og lindrer ryggraden. Pasienten får ikke sitte lenge. Prosessen med beinfusjon er røntgenkontrollert. I tilfelle feilaktig vedlegg utføres en operasjon. Feil sammensmelting av de nedre delene av ryggraden forårsaker vedvarende dysfunksjon i bekkenorganene.

Konsekvensene av en ryggbrudd

Konsekvensene av en ryggbrudd kan være:

• segmentell spinal ustabilitet;
• nevrologiske sykdommer, hvis type avhenger av hvilke nerveender som blir presset;
• skade på nervestrukturer;
• radikulitt - patologi av nerverøttene til ryggmargen;
• kronisk smertesyndrom;
• umuligheten av åndedrett, som krever konstant kunstig ventilasjon av lungene;
• spondylose med dannelse av osteofytter - ryggradslignende beinvekster langs kanten av ryggvirvlene;
• dannelsen av spiss kyfose (pukkel) - anteroposterior krumning i ryggraden;
• bein callus;
• skoliose - lateral krumning av ryggraden;
• leddstivhet;
• parese eller lammelse av lemmer;
• fremspring av ryggraden - fremspring av mellomvirvelskivene uten brudd på de fibrøse ringene;
• plate brokk;
• utstrømningen av spinalvæske;
• trombose og kongestiv lungebetennelse på grunn av langvarig immobilitet;
• blør;
• infeksjon;
• suppuration;
• cyste;
• fistel;
• ikke-lukking av ryggvirvelen.

Alvorlighetsgraden av konsekvensene bestemmes av alvorlighetsgraden av sykdommen og ferdighetene i behandlingen. Uprofesjonell inngripen kan forverre situasjonen irreversibelt.

Førstehjelp for ryggbrudd

Førstehjelpsregler er viktig, først og fremst, for uten å kjenne til dem kan du frata berøringen permanent evnen til å bevege seg uavhengig. Kroppens posisjon under transport av pasienten er av utrolig viktig her! Bare korrektheten og omtenksomheten til handlingene til "redningsmennene" etterlater en sjanse for utvinning.

Den skadde blir kun transportert på et hardt underlag. Om mulig blir smertestillende medisiner administrert oralt eller intramuskulært. Det skadede området på kroppen må sikres før transport. Det er ganske vanskelig å gjøre dette uten spesielle midler, derfor er det bedre å immobilisere hele ryggraden. Enhver tilstrekkelig stor, stiv overflate fra et bredt brett til en bordplate fungerer bra for dette. Det er best å knytte offeret til det.

Det anbefales å fikse nakken også for å begrense hodebevegelser. Dette tiltaket vil bidra til å forhindre ytterligere skade på ryggvirvlene. Pasienten forskyves av tre av dem i en jevn synkron bevegelse.

Du kan ikke

• å plante en person;
• satte ham på beina;
• prøv å rette ut ryggvirvlene selv;
• trekk bena eller armene;
• gi orale medisiner hvis svelging er nedsatt eller pasienten er bevisstløs.

Å vite løpet av førstehjelp kan være nyttig for alle i livet. Ideelt sett bør alle mestre den grunnleggende nødvendige kunnskapen og et sett med akuttmedisinske tiltak.

Diagnostikk

Til å begynne med begrenser legen seg til en ekstern undersøkelse, palperer ryggraden. Det skadede området finnes i den delen av ryggraden, når pasienten berøres, opplever den spesielt alvorlig smerte. I tilfelle tilstedeværelse av fragmenter, kan fragmentene deres også identifiseres ved berøring.

For å bekrefte den foreløpige diagnosen blir en røntgen vanligvis foreskrevet og sendt til en nevrolog for å sjekke funksjonene til ryggmargen, arbeidet med nerveender. Røntgen avslører ganske godt patologier i beinvev og svulster som kan bli årsakene til bruddet. Ønskelig radiografi i frontal, lateral og skrå (mellom) projeksjoner. Men for eksempel kan de øvre cervikale ryggvirvlene "fotograferes" bare gjennom den åpne munnen i liggende stilling. En funksjonell røntgenfoto er veldig informativ. Det gjøres i posisjon med maksimal bøyning og utvidelse av ryggraden.

Ved tolking av en røntgen, vurderer en ortoped nøye ryggvirvlens form, størrelse og posisjon. For nøyaktigheten av diagnosen er det utviklet spesielle teknikker for å lette vurderingen av røntgenresultater. Ryggradslegemene er forbundet med en kontur. Dette lar deg tydeligere se avvik, deformasjon av linjene i ryggraden.

I prosessen med beinfusjon utføres regelmessig røntgenundersøkelser. Dette er et nødvendig tiltak. Det lar deg i tide forhindre feil beinfusjon, for eksempel dannelsen av en pukkel. Myelografi - en type røntgenundersøkelse - lar deg vurdere tilstanden til ryggmargen.

Så diagnostiske prosedyrer for ryggbrudd:

• radiografi;
• CT - computertomografi;
• MR - magnetisk resonansavbildning;
• SPECT - enkeltfoton-utslipp CT;
• bein skanning av radionuklid;
• bentetthetri - vurdering av bentetthet;
• forskning for hyperparatyreoidisme, en av de endokrine lidelsene;
• Generell blodanalyse;
• serumproteinelektroforese;
• ESR - erytrocytsedimenteringshastighet;
• bestemmelse av nivået av PSA - prostata-spesifikt antigen - og nivået av antinukleære antistoffer;
• vaginal og rektal (digital undersøkelse av endetarmen) undersøkelser for å oppdage beinfragmenter;
• EKG - elektrokardiografi for å studere hjertets arbeid i brudd på thorax-ryggraden.

CT eller MR tillater til og med en mer detaljert studie av funksjonene til skaden. Densitometri utelukker i tvilstilfeller osteoporose. Jo sterkere bein, jo mindre sannsynlig vil det oppstå et brudd.

Etter at diagnosen "brudd" er gjort og nøyaktig bestemmelse av plasseringen, bestemmer den behandlende legen typen patologi:

• fleksjon - bare den fremre delen av ryggkroppen er "flat";
• aksial - høyden på både for- og baksiden av ryggvirvelen avtar;
• Utvidelse;
• rotasjon - den anatomiske integriteten til de tverrgående prosessene i ryggvirvlene er krenket.

Du må vite dette for å utvikle en behandlingsmetode. Listen over oppførte diagnostiske prosedyrer er ganske imponerende, men vanligvis er røntgen tilstrekkelig. Ytterligere tiltak er foreskrevet for å utelukke andre sykdommer.

Behandling av ryggbrudd

Suksessen til det terapeutiske forløpet avhenger av mange faktorer: patologiens alvorlighetsgrad, mengden skade på de indre organene, legenes profesjonalitet og til og med pasientens viljestyrke. I alvorlige tilfeller er det nødvendig med kirurgi.

Konservativ behandling er vanligvis tilstrekkelig i ukompliserte tilfeller når bruddstedet er stabilt og ryggvirvelens høyde endres noe. Sykehusinnleggelse varer vanligvis fra en til flere måneder.

Det terapeutiske kurset inkluderer:

• et anestesimiddel, så vel som elektrisk stimulering, kryoterapi - kald behandling - eller massasje for å kvitte seg med smerter;
• antibiotikabehandling for infeksjon;
• berikende, immunstimulerende midler;
• vitaminer;
• kalsiumpreparater;
• sengeleie ved hjelp av ortopediske madrasser;
• utbedring av klyster for halebenbrudd;
• maskinvare trekkraft, bruk av en Glisson løkke;
• fysioterapiøvelser i sluttfasen av behandlingen;
• hirudoterapi;
• fysioterapi - magnet, fonoforese, elektrisk muskelstimulering - omtrent halvannen måned etter skade.

Behandlingen begynner med hvile. I noen tid bør pasienten være så stille som mulig. Dette er den eneste måten for ryggraden å komme seg. Sengestøtte for eldre mennesker bør observeres lenger enn for unge mennesker. I deres alder vokser beinvev sammen mye saktere.

Noen ganger, til tross for ikke-kirurgisk behandling, vedvarer symptomene på sykdommen. Dette indikerer en feil diagnose, en feil i å bestemme typen brudd. Da gjennomgår pasienten ytterligere undersøkelse.

Operasjonen er nødvendig i tilfelle brudd i andre eller tredje grad av alvorlighetsgrad, ustabilitet (forskyvning) og akutt smerte som ikke kan stoppes. I et findelt brudd utføres en laminektomi for å dekomprimere ("frigjøre") ryggmargen og nerverøttene. Det skjer som følger: ryggbuene åpnes og fragmenter fjernes fra ryggkanalen. På denne måten er det mulig å oppnå stabilisering av ryggvirvlene og mellomvirvelskivene.

I tilfelle brudd på korsbenet kan det være nødvendig med ryggradsfusjon - en operasjon som utføres for å fullstendig immobilisere en del av ryggraden ved hjelp av spesielle metallstrukturer. Plastisk kirurgi er nødvendig når ryggvirvelen er så skadet at den må byttes ut med et transplantat laget av syntetiske polymerer.

Under kirurgisk inngrep kan følgende metallstrukturer implanteres for å forhindre forskyvning av bein:

• transartikulære fiksatorer;
• laminær;
• spesielle plater.

I hvert tilfelle bestemmes behandlingstaktikken individuelt. Selv med vellykket behandling trenger kroppen et rehabiliteringskurs i seks måneder. I tillegg til komplekset av fysioterapiøvelser, anbefaler den behandlende legen svømmetimer hos en instruktør. Noen ganger anbefales også et kurs med nevrologisk terapi og akupunktur.

Om emnet: 12 populære måter for hjemmebehandling

Treningsbehandling for kompresjonsbrudd i ryggraden

Avhjelpende gymnastikk er helt essensielt. For beinfusjon blir en del av kroppen midlertidig immobilisert. I en måned eller mer, nesten tilstøtende muskler atrofi. Gjenopprettingsperioden for pasienten er like vanskelig som selve behandlingen. Fysisk aktivitet velges strengt individuelt. Den gyldne regelen for treningsterapi er overholdelse av sekvensen av fysisk aktivitet.

Når du utfører øvelser i et rehabiliteringsfysioterapikompleks, er det viktig hvor sterk pasientens selvdisiplin er. Fysisk aktivitet kan være ganske smertefull i begynnelsen. Det anbefales å mestre settet med spesielle øvelser under veiledning av en instruktør. Nærmere slutten av utvinningsperioden, og hvis mulig, kan du øve hjemme.

Funksjoner av treningsterapi for kompresjonsfraktur i ryggraden:

• styrke ryggmusklene som støtter ryggsøylen;
• forbedre ryggradenes fleksibilitet;
• holdning retting;
• forbedret koordinering av bevegelser.

Nøkkelen til suksess med treningsterapi er nøyaktig overholdelse av alle forskriftene fra legen og instruktøren, samt en gradvis, snarere enn rask tilbakevending til tidligere aktivitet. Personer etter ryggbrudd bør fortsette å trene regelmessig for forebyggende formål.

For sengeliggende pasienter er pusteøvelser av stor betydning. Takket være treningsterapi gjenoppretter offeret fysisk ytelse på ganske kort tid.

Korsett for kompresjonsbrudd i ryggraden

Korsettet fikser i tillegg ryggsøylen. Det reduserer belastningen på ryggvirvlene, noe som forhindrer ustabilitet. Den positive effekten vises ikke umiddelbart. Vanligvis fjernes gipsstøpet etter ca 4 måneder. Påføring av korsett er obligatorisk for kompresjonsbrudd i livmorhalsen.

Ortopediske korsetter skiller seg ikke bare i form og metode for feste, men også i graden av fiksering. De kan ha et annet antall avstivere.

Dermed er det tre typer korsetter brukt for brudd:

• vanskelig;
• halvstiv;
• myk.

Korsettbelte kalles ellers lumbosakral korsett eller korsrygg. Det kan eller ikke være oppvarmende, med eller uten klemmer. Rekkevidden for applikasjonen er ganske bred. Så noen kvinner bruker slike korsetter for vekttap.

Etter hvert som motorregimet utvides, blir dressingen løsere. I denne forbindelse er det mye mer praktisk å kjøpe korsetter med flere grader av fiksering, lett justerbare.

Spinal fraktur massasje

Massasje kan foreskrives av legen din for å lindre smerter og muskelspasmer. I løpet av restitusjonsperioden er denne prosedyren viktig for å styrke den muskulære "korsetten" i ryggraden.

Massasjeteknikken avhenger av typen brudd og varigheten av rehabiliteringskurset. Fullstendig restaurering av ryggraden er mulig takket være bruken av flere av dens varianter: klassisk, refleks og spiss.

Kompresjonsbrudd i ryggraden er en veldig alvorlig skade. Enhver skade på "aksen", "kjernen" i kroppen vår i lang tid eller begrenser mobiliteten permanent. Men det finnes også typer brudd som er mye vanskeligere å behandle, så man skal ikke fortvile og gi opp. Det er tilfeller når personer med en slik diagnose raskt og fullstendig ble kurert, til tross for de dystre prognosene fra leger.

Forfatter av artikkelen: Kaplan Alexander Sergeevich | Ortoped

Utdanning: Diplom i spesialiteten "Allmennmedisin" mottatt i 2009 ved Medisinsk akademi. IM Sechenov. I 2012 fullførte forskerutdanning i traumatologi og ortopedi ved City Clinical Hospital oppkalt etter Botkin ved Institutt for traumatologi, ortopedi og katastrofekirurgi.