Gastrointestinal Blødning - årsaker, Symptomer, Førstehjelp Og Diagnose

2024 Forfatter: Josephine Shorter | [email protected]. Sist endret: 2024-01-07 17:50

Årsaker, symptomer, førstehjelp og diagnose av gastrointestinal blødning

Innhold:

• Hva er gastrointestinal blødning?
• Årsaker til gastrisk blødning
• Tegn og symptomer på gastrisk blødning
• Førstehjelp for gastrointestinal blødning
• Komplikasjoner av gastrointestinal blødning
• Diagnose av gastrisk blødning
• Behandling av gastrointestinal blødning
• Kosthold for gastrisk blødning

Hva er gastrointestinal blødning?

Gastrointestinal blødning (GCC) er lekkasje av blod fra blodkar skadet av sykdommen i hulrommet i organene i mage-tarmkanalen. Gastrointestinal blødning er en vanlig og alvorlig komplikasjon av et bredt spekter av patologier i mage-tarmkanalen, noe som utgjør en trussel mot pasientens helse og jevne liv. Volumet av blodtap kan nå 3-4 liter, slik at slik blødning krever akutt legehjelp.

I gastroenterologi ligger gastrointestinal blødning på 5. plass i utbredelse etter blindtarmbetennelse, pankreatitt, kolecystitt og brokkbrudd.

Enhver del av mage-tarmkanalen kan bli en kilde til blødning. I denne forbindelse frigjøres blødning fra øvre mage-tarmkanalen (fra spiserøret, magen, tolvfingertarmen) og den nedre mage-tarmkanalen (tynntarm, endetarm).

Blødning fra de øvre seksjonene er 80-90%, fra de nedre delene - 10-20% av tilfellene. Mer spesifikt utgjør magen 50% av blødningen, tolvfingertarmen 30%, tykktarmen og endetarmen 10%, spiserøret 5% og tynntarmen 1%. Ved magesår og tolvfingertarm oppstår blødning i 25% av tilfellene.

I følge det etiologiske kriteriet skilles ulcerøs og ikke-sår GCC i henhold til selve blødningens natur - akutt og kronisk, i henhold til det kliniske bildet - åpen og skjult, i henhold til varigheten - enkelt og tilbakevendende.

Risikogruppen inkluderer menn i aldersgruppen 45-60 år. 9% av personer som blir brakt til kirurgiske avdelinger av ambulansetjenester, blir innlagt med gastrointestinal blødning. Antallet mulige årsaker (sykdommer og patologiske tilstander) overstiger 100.

Årsaker til gastrisk blødning

All gastrointestinal blødning er klassifisert i fire grupper:

1. Blødning i sykdommer og lesjoner i mage-tarmkanalen (magesår, divertikula, svulster, brokk, hemoroider, helminter osv.);
2. Blødning på grunn av portalhypertensjon (hepatitt, levercirrhose, cicatricial strikturer, etc.);
3. Blødning med skade på blodkar (åreknuter i spiserøret, sklerodermi, etc.);
4. Blødning i blodsykdommer (aplastisk anemi, hemofili, leukemi, trombocytemi, etc.).

Blødning i sykdommer og lesjoner i mage-tarmkanalen

I den første gruppen skilles ulcerøs og ikke-ulcerøs HCC. Ulcerative patologier inkluderer:

• Magesår;
• Sår i tolvfingertarmen;
• Kronisk øsofagitt (betennelse i spiserøret);
• Gastroøsofageal reflukssykdom i spiserøret (utvikler seg som et resultat av systematisk spontan refluks av mageinnholdet i spiserøret);
• Erosiv hemorragisk gastritt;
• Ulcerøs kolitt og Crohns sykdom (patologier i tykktarmen, lignende symptomer, men har en annen etiologi).

Det er også følgende årsaker som fører til akutte magesår:

• Medisinering (langvarig bruk av glukokortikosteroider, salisylater, NSAIDs, etc.);
• Stress (mekaniske skader, forbrenning, inntak av fremmedlegemer, følelsesmessig sjokk etter skader, operasjoner, etc.);
• Endokrin (Zollinger-Ellison syndrom (sekresjon av biologisk aktiv substans gastrin av et adenom (svulst) i bukspyttkjertelen) hypofunksjon av biskjoldkjertlene);
• Postoperativ (tidligere utført operasjoner i mage-tarmkanalen).

Ikke-sårblødning kan være forårsaket av:

• Erosjon av mageslimhinnen;
• Mallory-Weiss syndrom (brudd på slimhinnen på nivået av esophageal-gastrisk kryss med tilbakevendende oppkast);
• Divertikula i mage-tarmkanalen (utstikk av veggene);
• Membranbrokk;
• Bakteriell kolitt;
• Hemoroider (betennelse og patologisk utvidelse av venene i endetarmen, danner noder);
• Anal sprekker;
• Godartede svulster i mage-tarmkanalen (polypper, lipom, neuroma, etc.);

• Ondartede svulster i mage-tarmkanalen (kreft, sarkom);
• Parasittiske tarmlesjoner;
• Tarminfeksjoner (dysenteri, salmonellose).

Blødning på grunn av portalhypertensjon

Årsaken til gastrointestinal blødning i den andre gruppen kan være:

• Kronisk hepatitt;
• Levercirrhose;
• Levertrombose;
• Portal venetrombose;
• Komprimering av portalvenen og dens grener med arrvev eller svulstdannelse.

Blødning med vaskulær skade

Den tredje gruppen inkluderer gastrointestinal blødning forårsaket av skade på veggene i blodårene. De er forårsaket av følgende sykdommer:

• Aterosklerose av karene i de indre organene;
• Vaskulære aneurismer (utvidelse av karets lumen med samtidig tynning av veggene);
• Åreknuter i spiserøret eller magen (ofte som følge av dysfunksjon i leveren);
• Systemisk lupus erythematosus (en immun sykdom som påvirker bindevev og kapillærer;
• Sklerodermi (en systemisk sykdom som forårsaker herding av små kapillærer);
• Hemorragisk vaskulitt (betennelse i veggene i karene i indre organer);
• Randu-Osler sykdom (medfødt vaskulær anomali, ledsaget av dannelsen av flere telangiektasier);
• Periarteritis nodosa (skade på arteriene i indre organer);
• Trombose og emboli i karene i tarmens mesenteri;
• Kardiovaskulære patologier (hjertesvikt, septisk endokarditt (skade på hjerteventilene), konstriktiv perikarditt (betennelse i hjertesekken), hypertensjon).

Blødning med blodsykdommer

Den fjerde gruppen av gastrointestinal blødning er assosiert med blodsykdommer som:

• Hemofili og von Willebrands sykdom er genetisk bestemte blødningsforstyrrelser);
• Trombocytopeni (mangel på blodplater - blodceller som er ansvarlige for blodpropp);
• Akutt og kronisk leukemi;
• Hemorragisk diatese (trombasthenia, fibrinolytisk purpura, etc. - en tendens til tilbakevendende blødning og blødning);
• Aplastisk anemi (nedsatt funksjon av hematopoiesis i benmargen).

Følgelig kan GCC oppstå både på grunn av brudd på integriteten til blodkarene (med brudd, trombose, sklerose), og på grunn av brudd på hemostase. Ofte er begge faktorene kombinert med hverandre.

Med magesår og tolvfingertarm begynner blødning som et resultat av smelting av vaskulærveggen. Dette skjer vanligvis med neste forverring av en kronisk sykdom. Men noen ganger er det såkalte dumme sår som ikke gjør seg gjeldende før de blør.

Hos spedbarn er tarmblødning ofte forårsaket av volvulus. Blødning med det er ganske sparsomt, de viktigste symptomene er mer uttalt: et akutt angrep av magesmerter, forstoppelse, ikke utslipp av gasser. Hos barn under tre år er slik blødning oftere forårsaket av anomalier i tarmutviklingen, tilstedeværelsen av svulster og diafragmatisk brokk. Kolonpolypper er mest sannsynlig hos eldre barn: i dette tilfellet frigjøres noe blod på slutten av avføring.

Tegn og symptomer på gastrisk blødning

Vanlige symptomer på gastrointestinal blødning er som følger:

• Svakhet;
• Kvalme, oppkast av blod;
• Svimmelhet;
• Blek hud, blå lepper og fingertupper;
• Forandret avføring;
• Kaldsvette;
• Svak, rask puls;
• Senke blodtrykket.

Alvorlighetsgraden av disse symptomene kan variere mye: fra mild sykdommer og svimmelhet til dyp besvimelse og koma, avhengig av hastigheten og volumet av blodtap. Ved langsom, svak blødning er manifestasjonene deres ubetydelige, det er en liten takykardi ved normalt trykk, siden en delvis kompensasjon for blodtap har tid til å skje.

GCC-symptomer ledsages vanligvis av tegn på den underliggende sykdommen. I dette tilfellet kan smerter observeres i forskjellige deler av mage-tarmkanalen, ascites, tegn på rus.

Ved akutt blodtap er kortvarig besvimelse mulig på grunn av et kraftig trykkfall. Symptomer på akutt blødning:

• Svakhet, døsighet, alvorlig svimmelhet;
• Mørkere og "fluer" i øynene;
• Støy i ørene;
• Kortpustethet, alvorlig takykardi;
• Økt svette;
• Kalde føtter og hender;
• Svak puls og lavt blodtrykk.

Symptomene på kronisk blødning ligner på anemi:

• Forverring av allmenntilstanden, høy utmattelse, nedsatt ytelse;
• Blekhet i hud og slimhinner;
• Svimmelhet;
• Tilstedeværelsen av glossitt, stomatitt, etc.

Det mest karakteristiske symptomet på GCC er blanding av blod i oppkast og avføring. Blod i oppkast kan være tilstede uendret (med blødning fra spiserøret i tilfelle åreknuter og erosjoner) eller i endret form (med magesår og duodenalsår, så vel som Mallory-Weiss syndrom). I sistnevnte tilfelle har oppkast fargen som "kaffegrut" på grunn av blanding og interaksjon av blod med saltsyre av innholdet i magesaft. Blod i oppkastet har en lys rød farge med rikelig (massiv) blødning. Hvis det oppstår blodig oppkast igjen etter 1-2 timer, vil blødning mest sannsynlig fortsette, hvis dette etter 4-5 timer er mer indikativ for gjenblødning. Ved blødning fra nedre mage-tarmkanal observeres ikke oppkast.

I avføringen er blod uendret med et enkelt blodtap som overstiger 100 ml (med utstrømning av blod fra nedre del av mage-tarmkanalen og med magesår). I endret form er blod til stede i avføringen med langvarig blødning. I dette tilfellet vises 4-10 timer etter at blødningen begynte, tjærete avføring med en mørk, nesten svart farge (melena). Hvis mindre enn 100 ml blod kommer inn i mage-tarmkanalen om dagen, er det ikke synlige endringer i avføringen.

Hvis kilden til blødning er i magen eller tynntarmen, blandes blodet som regel jevnt med avføringen, og når endetarmen strømmer ut, ser blodet ut som separate blodpropper på avføringen. Utslipp av skarlagenrødt blod indikerer tilstedeværelsen av kroniske hemoroider eller analfissur.

Det bør tas i betraktning at avføringen kan ha en mørk farge når du spiser blåbær, chokeberry, rødbeter, bokhvetegrøt, tar aktivt karbon, jern og vismutpreparater. Svelging av blod under lunge- eller neseblod kan også forårsake tjære avføring.

For magesår og tolvfingertarm er en reduksjon i ulcerøs smerte under blødning karakteristisk. Ved alvorlig blødning blir avføringen svart (melena) og rennende. Under blødning er det ingen spenning i magemusklene, og ingen andre tegn på irritasjon av bukhinnen vises.

Med magekreft, sammen med de typiske symptomene på denne sykdommen (smerte, vekttap, mangel på appetitt, endring i smakspreferanser), observeres tilbakevendende, svak blødning, tjærete avføring.

Med Mallory-Weiss syndrom (brudd på slimhinnen) oppstår kraftig oppkast med en blanding av skarlagenrød uendret blod. Ved åreknuter i spiserøret utvikler blødning og dens kliniske symptomer seg akutt.

Med hemoroider og analfissurer kan skarlagenrødt blod frigjøres på avføringstidspunktet eller etter det, så vel som under fysisk anstrengelse, blandes det ikke med avføring. Blødning ledsages av anal kløe, svie, spasmer i den anale lukkemuskelen.

Ved kreft i endetarmen og tykktarmen er blødningen langvarig, ikke intens, mørkt blod blandes med avføring, og slim kan tilsettes.

Ved ulcerøs kolitt og Crohns sykdom observeres vannaktig avføring blandet med blod, slim og pus. Med kolitt er falsk trang til avføring mulig. I Crohns sykdom er blødning overveiende mild, men risikoen for kraftig blødning er alltid høy.

Overflødig gastrointestinal blødning har fire alvorlighetsgrader:

1. Tilstanden er relativt tilfredsstillende, pasienten er ved bevissthet, trykket er normalt eller litt senket (ikke lavere enn 100 mm Hg), pulsen økes litt, ettersom blodet begynner å tykne, nivået av hemoglobin og erytrocytter er normalt.
2. Tilstanden er moderat, det er blekhet, akselerasjon av hjertefrekvensen, kald svette, trykkfall til 80 mm Hg. Art., Hemoglobin - opptil 50% av normen, blodpropp reduseres.
3. Tilstanden er alvorlig, det er sløvhet, hevelse i ansiktet, trykk under 80 mm Hg. Art., Pulsen er over 100 slag. per minutt, hemoglobin - 25% av normen.
4. Koma og behovet for gjenoppliving.

Førstehjelp for gastrointestinal blødning

Enhver mistanke om HQS er en presserende grunn til å ringe ambulanse og levere en person til et medisinsk anlegg på en båre.

Før du kommer til leger, må du ta følgende førstehjelpstiltak:

• Legg personen på ryggen, løft beina litt, og sørg for fullstendig hvile.
• For å utelukke matinntak og ikke drikke - dette stimulerer aktiviteten i mage-tarmkanalen og som et resultat blødning.
• Legg tørris eller andre kalde gjenstander på området for påstått blødning - kulde smalner karene. Det er bedre å påføre is i 15-20 minutter med 2-3 minutters pauser for å forhindre forfrysninger. I tillegg kan du svelge små isbiter, men med gastrisk blødning er det bedre å ikke risikere det.
• Du kan gi 1-2 ts av en 10% løsning av kalsiumklorid eller 2-3 knuste Dicinon-tabletter.

Det er forbudt å sette klyster og vaske magen. Hvis du besvimer, kan du prøve å gjenopplive ved hjelp av ammoniakk. Når du er bevisstløs, må du overvåke puls og puste.

Komplikasjoner av gastrointestinal blødning

Gastrointestinal blødning kan føre til farlige komplikasjoner som:

• hemorragisk sjokk (som en konsekvens av kraftig blodtap);
• akutt anemi;
• akutt nyresvikt;
• multippel organsvikt (stressrespons i kroppen, bestående av kumulativ svikt i flere funksjonelle systemer).

Utidig sykehusinnleggelse og forsøk på selvmedisinering kan være dødelig.

Diagnose av gastrisk blødning

Gastrointestinal blødning må skille seg fra lungebetennelse, hvor blod kan svelges og inn i mage-tarmkanalen. På samme måte kan blod komme inn i luftveiene når det kaster opp.

Forskjeller mellom blodig oppkast og hemoptyse:

• Blod forsvinner med oppkast, og med hemoptyse - under hoste;
• Ved oppkast har blodet en alkalisk reaksjon og har en lys rød farge, med hemoptyse er det surt og har en rødbrun farge;
• Ved hemoptyse kan blodet skumme, med oppkast er det ikke;
• Oppkast er rikelig og kortvarig, hemoptyse kan vare i timer eller dager;
• Oppkast ledsages av mørke avføring, med hemoptyse er dette ikke.

Overflødig HCC må skilles fra hjerteinfarkt. Ved blødning er det avgjørende tegnet tilstedeværelsen av kvalme og oppkast, med hjerteinfarkt - brystsmerter. Hos kvinner i reproduktiv alder må intra-abdominal blødning på grunn av ektopisk graviditet ekskluderes.

Diagnosen av GCC er etablert på grunnlag av:

• Livshistorie og historie med den underliggende sykdommen;
• Klinisk og endetarmsundersøkelse;
• Generell blodprøve og koagulogram;
• Analyse av avføring for okkult blod;
• Instrumentelle studier, der hovedrollen tilhører endoskopisk undersøkelse.

Når man analyserer anamnese, innhentes informasjon om tidligere og eksisterende sykdommer, bruk av visse medisiner (Aspirin, NSAIDs, kortikosteroider) som kan fremkalle blødning, tilstedeværelse / fravær av alkoholforgiftning (som er en vanlig årsak til Mallory-Weiss syndrom), den mulige effekten av skadelige arbeidsforhold.

Klinisk undersøkelse

Klinisk undersøkelse inkluderer undersøkelse av huden (farge, tilstedeværelse av hematomer og telangiektasier), digital undersøkelse av endetarmen, vurdering av oppkast og avføring. Tilstanden til lymfeknuter, størrelsen på leveren og milten, tilstedeværelsen av ascites, svulstsvulster og postoperative arr på bukveggen analyseres. Palpasjon av magen utføres veldig nøye slik at blødningen ikke øker. Ved blødning av ikke-sår opprinnelse, er det ingen smerterespons på palpasjon av magen. Hovne lymfeknuter er et tegn på en ondartet svulst eller systemisk blodsykdom.

Gulhet i huden i kombinasjon med ascites kan indikere en patologi i galdesystemet og lar oss vurdere åreknuter i spiserøret som en antatt kilde til blødning. Hematomer, edderkoppårer og andre typer hudblødninger indikerer muligheten for hemorragisk diatese.

Ved undersøkelse er det umulig å fastslå årsaken til blødningen, men det er mulig å grovt bestemme graden av blodtap og alvorlighetsgraden av tilstanden. Forvirring, svimmelhet, fluer for øynene, akutt vaskulær insuffisiens indikerer hjernens hypoksi.

Det er viktig å studere endetarmen med en finger, som hjelper til med å analysere tilstanden til ikke bare tarmen selv, men også tilstøtende organer. Smerter under undersøkelse, tilstedeværelse av polypper eller blødende hemorroider gjør at disse formasjonene kan betraktes som de mest sannsynlige kildene til blødning. I dette tilfellet utføres instrumental (rektoskopi) etter manuell undersøkelse.

Laboratoriemetoder

Laboratoriemetoder inkluderer:

• Fullstendig blodtelling (analyse av nivået av hemoglobin og andre grunnleggende blodceller, teller leukocyttformelen, ESR). I løpet av de første timene med blødning endres blodsammensetningen ubetydelig, bare moderat leukocytose observeres, noen ganger en liten økning i blodplater og ESR. På den andre dagen faller blodet, hemoglobin og røde blodlegemer (selv om blødningen allerede har stoppet).
• Koagulogram (bestemmelse av perioden med blodpropp, etc.). Etter akutt kraftig blødning øker aktiviteten av blodpropp markant.
• Biokjemisk blodprøve (urea, kreatinin, leverfunksjonstester). Vanligvis stiger urea mot bakgrunnen av normale kreatininnivåer. Alle blodprøver har bare diagnostisk verdi når de ses over tid.

Instrumentelle diagnostiske metoder:

Instrumentelle diagnostiske metoder inkluderer:

• Røntgenundersøkelse identifiserer sår, divertikula, andre svulster, er ikke effektiv for å oppdage gastritt, erosjoner, portalhypertensjon, med blødning fra tarmene.
• Endoskopi er overlegen i nøyaktighet til røntgenmetoder, og lar deg identifisere overfladiske lesjoner i slimhinnene i organene. Typer av endoskopi er fibrogastroduodenoskopi, rektoskopi, sigmoidoskopi, koloskopi, som i 95% av tilfellene kan bestemme kilden til blødning.
• Radioisotopstudier bekrefter tilstedeværelsen av blødning, men er ineffektive når det gjelder å bestemme den eksakte lokaliseringen.
• Spiral contrast computed tomography lar deg bestemme kilden til blødning når den er i tynntarmen.

Behandling av gastrointestinal blødning

Pasienter med akutt GCC blir innlagt på intensivavdelingen, der følgende tiltak først blir tatt:

• kateterisering av subclavian eller perifere vener for raskt å fylle på det sirkulerende blodvolumet og bestemme det sentrale venetrykket;
• sondering og vask av magen med kaldt vann for å fjerne akkumulert blod og blodpropp;
• kateterisering av blæren for å kontrollere urinproduksjonen;
• oksygenbehandling;
• et rensende klyster for å fjerne blod som strømmer inn i tarmene.

Konservativ behandling

Konservativ behandling er indisert for:

• hemorragisk diatese, vaskulitt og andre sykdommer forårsaket av brudd på mekanismene for hemostase, siden i dette tilfellet vil blødningen bli mer intens under operasjonen;
• alvorlige kardiovaskulære patologier (hjertesykdom, hjertesvikt);
• alvorlig underliggende sykdom (leukemi, inoperable svulster, etc.).

Konservativ terapi inkluderer tre grupper av terapeutiske tiltak rettet mot:

1. Hemostasesystem;
2. Blødningskilde;
3. Gjenoppretting av det normale volumet av sirkulerende blod (infusjonsbehandling).

Etamsilat, trombin, aminokapronsyre, Vikasol brukes til å påvirke det hemostatiske systemet. Det grunnleggende medikamentet er oktreotid, som senker trykket i portalvenen, reduserer utskillelsen av saltsyre og øker blodplatens aktivitet. Hvis oral administrering av medisiner er mulig, foreskrives omeprazol, gastrocepin, så vel som vasopressin, somatostatin som reduserer blodtilførselen til slimhinnene.

Ved ulcerøs blødning administreres Famotidine, Pantoprazole intravenøst. Blødning kan stoppes ved innføring av flytende fibrinogen eller Dicinon under en endoskopisk prosedyre nær såret.

Infusjonsterapi begynner med infusjon av reologiske løsninger som stimulerer mikrosirkulasjon. Med blodtap på 1 grad injiseres Reopolyglucin, Albumin, Gemodez intravenøst med tilsetning av glukose- og saltløsninger. Med blodtap på 2 grader helles plasmasubstituerende løsninger og donorblod i samme gruppe og Rh-faktor med en hastighet på 35-40 ml per 1 kg kroppsvekt. Forholdet mellom plasmaløsninger og blod er 2: 1.

Med blodtap på 3 grader, bør andelene av de infunderte oppløsninger og blod være 1: 1 eller 1: 2. Volumet av infusjoner må beregnes nøyaktig, siden overdreven administrering av medisiner kan provosere et tilbakefall av blødning. Den totale dosen infusjonsløsninger bør overstige mengden tapt blod med ca. 200-250%.

Med blødning på 1 alvorlighetsgrad er det ikke behov for kirurgisk inngrep.

Med blødning av 2. grad av alvorlighetsgrad utføres konservativ behandling, og hvis det var mulig å stoppe det, er det ikke behov for kirurgi.

Kirurgi

Med blødning på 3 grader av alvorlighetsgrad, rikelig og tilbakevendende, er kirurgisk behandling ofte den eneste mulige måten å redde pasienten på. Nødkirurgi er nødvendig i tilfelle perforering av såret og manglende evne til å stoppe blødning ved hjelp av konservative (endoskopiske og andre) metoder. Operasjonen må utføres i de tidlige stadiene av blødning, siden prognosen forverres kraftig ved senere inngrep.

I tilfelle blødende magesår og sår i tolvfingertarmen, utføres en stamvagotomi med delvis reseksjon i magen, gastrotomi med eksisjon av såret eller suturering av skadede kar. Muligheten for død etter operasjonen er 5-15%. I Mallory-Weiss syndrom påføres en tamponade ved bruk av en Blackmore-probe. Hvis det er ineffektivt, blir slimhinnen sydd på bruddstedet.

I 90% av tilfellene kan HCC stoppes ved hjelp av konservative metoder.

Kosthold for gastrisk blødning

Matinntak er tillatt bare en til to dager etter at alvorlig gastrointestinal blødning er avsluttet. Rettene bør kjøles og ha et flytende eller halvflytende utseende: puré supper, potetmos, frokostblandinger, yoghurt, gelé, gelé.

Etter hvert som tilstanden forbedres, utvides dietten: kjøttsoffel, bløtkokte egg, eggerøre, kokte grønnsaker, dampet fisk, bakte epler tilsettes gradvis. Frossen fløte, melk, smør anbefales.

Når pasientens tilstand stabiliseres (ca. 5-6 dager), tas mat annenhver time. Det daglige matvolumet bør ikke overstige 400 ml.

For å redusere hemorragisk syndrom, bør du spise mat som er rik på vitamin C, P (frukt- og grønnsaksjuice, avkok av hyben) og K (smør, fløte, rømme). Animalsk fett øker blodproppene og fremmer raskere blodproppdannelse ved magesårssykdom.

Forfatteren av artikkelen: Gorshenina Elena Ivanovna | Gastroenterolog

Utdanning: Diplom i spesialiteten "Allmennmedisin" mottatt ved det russiske statlige medisinske universitetet oppkalt etter N. I. Pirogova (2005). Postgraduate studier i spesialiteten "Gastroenterology" - pedagogisk og vitenskapelig medisinsk senter.