Hemorragisk Hjerneslag - årsaker, Symptomer Og Konsekvenser, Behandling Og Prognose

2024 Forfatter: Josephine Shorter | [email protected]. Sist endret: 2023-12-16 21:47

Hemorragisk hjerneslag

Hemorragisk hjerneslag er diagnostisert hos 7-8% av pasientene med nevropatologi. Sykdommen er preget av alvorlig patogenese med dødelighet opptil 50% og funksjonshemming opptil 80%.

Tidlig påvisning av de første tegnene på sykdommen og rask levering av pasienten til klinikken med ca. 15% øker sannsynligheten for et gunstig resultat av hemorragisk hjerneslag.

Hva er hemorragisk hjerneslag?

Den nosologiske formen inkluderer to begreper: "blødning" er en blødning, og ordet "hjerneslag" betyr et infarkt (iskemisk nekrose) i en del av hjernen.

Hemorragisk hjerneslag er en hypertensiv blødning i parenkymet i hjernen, ledsaget av akutt forstyrrelse av hjerne sirkulasjon, tap av funksjoner i det berørte området, utvikling av patogenese i kjernen og perifokal (rundt kjernen) sone. Sykdommen manifesteres av generelle og lokale nevrologiske symptomer.

Hemorragisk hjerneslag er hovedsakelig en komplikasjon av hypertensjon.

Mer alvorlig patogenese sammenlignet med iskemisk hjerneslag er assosiert med den kumulative effekten av:

• Blødning i hjernevevet, kompresjon av de omkringliggende karene;
• Inflammatoriske nekrotiske prosesser i kjernen av et slag;
• Dystrofiske og inflammatoriske prosesser ved periferien til kjernen.

Det er to hovedtyper av hjerneblødninger, som har forskjellig opprinnelse:

• Hemorragisk hjerneslag (GI) - blødning / gjennomtrengning av hjerne parenkym;
• Subarachnoid blødninger (SAH) er blødninger i hjernebarken av ikke-traumatisk art, på ingen måte assosiert med vaskulære misdannelser.

Ved den første observasjonen av pasienten diagnostiseres blødninger som intracerebralt hematom (IMH). Differensiering utføres i klinikken basert på resultatene av instrumental (MRI, CT) visualisering av strukturene i hjernen og kraniet.

Det er flere alternativer for lokalisering av hjerneblødninger, nemlig:

• Putamenal lateral (lateral) - på siden av den indre kapselen;
• Subkortikal (subkortikal);
• Lobar - i den første lappen i hjernen;
• Thalamic (medial) - ligger mot midten av den indre kapselen;
• Blandet;
• Lillehjernen;
• Stengel (fortau).

Putamenale hjerneslag er utbredt - de utgjør opptil halvparten av alle typer blødninger, subkortikale og thalamiske hjerneslag er mindre vanlige - omtrent 15% for hver type. Blødninger i lillehjernen og hjernestammen er mye mindre vanlige - opptil 8% av alle hjerneslag.

De alvorligste lesjonene i kroppen er massive blødninger i hjernehalvdelen, bagasjerommet eller lillehjernen. Hemoragiske hjerneslag utvikler seg oftere hos menn som er utsatt for høyt blodtrykk og har dårlige vaner. Sannsynligheten for hjerneblødning øker med alderen.

Hos kvinner i alderen 30-40 år er risikoen for blødning forbundet med fødsel og fødselsperioden, og skyldes lagdeling av massiv fødsel / fødsel blødning ved brudd på kardiovaskulærsystemet.

Innhold:

• Symptomer på blødning
• Årsaker til hemorragisk hjerneslag
• Koma med blødning
• Bestått en medisinsk og sosial undersøkelse
• Hemorragisk hjerneslagbehandling

Symptomer på blødning

Mer enn hundre forskjellige kliniske symptomer på hemorragisk hjerneslag er kjent, transformasjon av et iskemisk hjerneslag til et hemorragisk er også mulig. Dette kompliserer i stor grad differensialdiagnosen av sykdommen. Primære tegn som indikerer hjerneslag, bør bestemmes av beskrivelsen av pasientens opplevelser, taleendringer, alvorlig hodepine, nedsatt bevissthet.

Bruk også enkle tester for å oppdage slag (her)

Mulige forløpere for hemorragisk hjerneslag

• Prikking, nummenhet i halvparten av ansiktet;
• Alvorlig skarp smerte i øynene, delvis tap av synet;
• Plutselig tap av balanse;
• Vanskeligheter med å forstå tale.

De dukker opp kort før angrepet, men de er ikke obligatoriske tegn på GI.

For hemorragisk hjerneslag er en plutselig sykdomsutbrudd mer karakteristisk. På kvelden eller like før et angrep er stress mulig i form av fysisk og / eller emosjonell stress.

Merk følgende! Noen av de følgende tegnene, så vel som andre symptomer som indikerer en plutselig forstyrrelse av vitale funksjoner, er en grunn til et presserende kall for en ambulanse (algoritmen for å ringe en ambulanse er her).

Under en telefonsamtale med operatøren er det nødvendig å tydelig beskrive tegn på hjerneslag hos pasienten.

Tegn på blødning hos en bevisst person:

• Hodepine som vokser raskt;
• Kvalme oppkast;
• Hjertebank;
• Intoleranse mot sterkt lys, "sirkler" og "midges" foran øynene;
• parese, lammelse av armer, ben, ansiktsmuskler;
• Vanskeligheter med å snakke.

Tegn på hemorragisk hjerneslag hos en bevisstløs person:

Ikke prøv å bringe pasienten tilbake til bevissthet!

Det er fire forskjellige stadier av bevissthetsregresjon. De kan defineres uavhengig slik:

• Fantastisk - et uforståelig blikk fra pasienten, svak respons på andre;
• Somnolence - ligner en drøm med åpne øyne, blikket er rettet mot rommet;
• Stupor - ligner en dyp søvn, en svak reaksjon fra elevene, et lett berøring av hornhinnen i pasientens øye ledsages av en reaksjon, svelgerefleksen er bevart;
• Koma - dyp søvn, det er ingen reaksjoner.

Et epileptiform anfall (ligner på epilepsi) er også en av de mulige debutene for et hemorragisk hjerneslag. Vanligvis forekommer dette symptomet hos 10% av pasientene med hjerneslag.

I tilfelle bevissthetshemming er det nødvendig å forhindre at tungen synker, for å forhindre at luftveiene lukkes. Før en ambulanse ankommer, skal offeret legges i vannrett stilling, med hodet litt hevet.

Opptil 90% av pasientene med GI har en bevissthetsforstyrrelse ved innleggelse på klinikken. Hos noen pasienter er bevissthetens regresjon gradvis, fra bedøvelse og lavere, opp til koma. Ved første tegn på hjerneslag må du umiddelbart ringe ambulanse. Det er veldig viktig!

Sannsynligheten for død ved hemorragisk hjerneslag, avhengig av pasientens tilstand:

• Tydelig bevissthet - opptil 20%
• Stun - opptil 30%;
• Tvil (lett bevissthet) - opptil 56%;
• Sopor (subcomme - dyp depresjon av bevissthet) - opptil 85%
• Koma - opptil 90%.

Årsaker til hemorragisk hjerneslag

I ca 2-15% av tilfellene forblir årsakene til hemorragisk hjerneslag ukjent. I historien til 25% av pasientene er det referanser til akutte cerebrovaskulære ulykker med uklar etiologi.

De viktigste påviste årsakene til blødning:

• Arteriell hypertensjon;
• Røyking;
• Diabetes;
• Dyslipidemi;
• Atrieflimmer;
• Sykdommer i det kardiovaskulære systemet;
• Asymptomatisk stenose i halspulsårene;
• Sigdcelleanemi;
• Fedme;
• Stillesittende livsstil.

GI grunner til at en person kan rette på egenhånd

Enkel regelmessig forebygging av hjerneslag, basert på kunnskap om patofysiologien i det kardiovaskulære systemet, reduserer risikoen for hjerneslag og for tidlig død hos mennesker som tar vare på helsen sin med 10-30%.

Arteriell hypertensjon

Høyt blodtrykk registreres hos 70-80% av de overlevende hjerneslaget

Langvarig hypertensjon er ledsaget av aterosklerose, tap av elastisitet, tvungen vasodilatasjon, tynning av veggene. Et kraftig hopp i blodtrykk kan provosere et brudd på veggene i karene i hjernen.

Anbefalt blodtrykk (BP):

• Menn / kvinner under 40:

  • optimal - 120/80 mm Hg;
  • normal - 130/85 mm Hg

• Menn:

  • fra 40 til 49 år - 150/98 mm Hg
  • fra 49 til 79 år - 155/103 mm Hg

• Kvinner:

  • fra 40 til 49 år 150/94 mm Hg
  • fra 49 til 79 år 177/97 mm Hg

Medikamentkorreksjon av blodtrykk er en viktig faktor i forebygging av hjerneslag. Reduksjon i trykk med 5 mm Hg. reduserer risikoen for hjerneslag med 14%, risikoen for død med 7%.

Korrigering må startes ved trykk:

• over 140/90 i en befolkning med mennesker uten historie med hjerte- og karsykdommer;
• over 130/85 i befolkningen av mennesker som lider av iskemisk hjertesykdom, diabetes, nyresykdom, cerebrovaskulære patologier.

For selvkontroll av blodtrykk anbefales automatiske og halvautomatiske tonometre med skulder- eller håndleddmanchet (Omron, Nissei, AND, andre). Valg av medikamenter må avtales med kardiolog. Henvisninger til en kardiolog `` om en kvote '' kan fås fra en allmennlege ved den lokale poliklinikken. Undersøkelsen kan også gjøres mot et gebyr på kardiologisenteret.

Dyslipidemi

Brudd på lipidmetabolismen med et overskudd av kolesterol med lav tetthet fører til en innsnevring av lumen i hjerneårene, forverring av ernæringen til nervesvevet, en reduksjon i hjernefunksjonen og utviklingen av aterosklerose.

Åreforkalkning, inkludert på det subkliniske stadiet, er årsaken til hemorragisk hjerneslag. Normalt nivå:

• totalt kolesterol - opptil 5,0 mmol / l;
• lipoprotein med lav tetthet (LDL) - 2,6-3,3 mmol / l;
• lipoproteiner med høy tetthet (HDL) - 1,03-1,52 mmol / l.

Med et forhøyet LDL-nivå må valg av legemidler avtales med en terapeut. Korrigering av kolesterolnivåer utføres av farmakologiske midler - statiner, fibrater, niacin. Statiner er svært effektive i iskemiske hjerneslag, mindre effektive i hjerneblødninger.

Diabetes

Fastende plasmaglukoseverdier:

• mindre enn 6,1 mmol / l - normalt nivå;
• fra 6,1 til 7,0 mmol / l - en forfatter av forstyrrelser i karbohydratmetabolismen;
• mer enn 7,0 mmol / l - diabetes mellitus (klinisk bekreftelse er nødvendig).

All detaljert informasjon om diabetes mellitus (her)

Hele blodsukkermålingene er forskjellige. Bærbare selvkontrolleringsmaskiner for blodsukker er tilgjengelig kommersielt. Maskinene har en innebygd funksjon for varsling med høy / lav glukose. I Russland anbefales bærbare blodsukkermålere fra OneTouch-serien, Omelon og andre for bruk. Den terapeutiske justeringen av karbohydratmetabolismen er avtalt med legen; valget av legemidler avhenger av typen diabetes.

Graviditet og postpartum forhold

Hemorragisk hjerneslag i postpartumperioden diagnostiseres hos 30% av alle hjerneslag hos kvinner 30-40 år

Subkortikale blødninger er vanligere, sjeldnere - blødninger i parenkymet. Blødninger er vanligvis forårsaket av massivt tap av fødsel og tilhørende lidelser i det kardiovaskulære systemet. Behandlingen utføres under hensyntagen til arten av den identifiserte patologien.

Røyking

Røyking er en av hovedårsakene til hjerneslag. Den stimulerende effekten av nikotin på patogenesen av aterosklerose er bevist. Å slutte å røyke reduserer risikoen for hjerneslag betydelig. (se SCORE kardiovaskulær risikovurderingstabell)

Stillesittende livsstil

Oppfordringen om å gå på sport gjelder mer for unge mennesker. For eldre og eldre er det nok å utføre moderate fysiske øvelser som en del av en gruppe på samme alder, eller regelmessig gå i frisk luft.

Akutt periode med hemorragisk hjerneslag

Når en pasient blir innlagt på klinikken, utføres nevroavbildning av hjernen og en klinisk vurdering av pasientens tilstand før akutte terapeutiske tiltak.

Symptomer på den akutte perioden med gastrointestinale sykdommer som er viktige for å bestemme sykdomsprognosen

Følgende symptomer anses å være ugunstige (unntatt bevissthetsforstyrrelser):

• Volumet av hematom i stoffet i hjernen er mer enn 7 cm ³;
• Volumet av intraventrikulær blødning er mer enn 2 cm ³;
• Pasientens aldersgruppe er fra 60 år og eldre;
• Arteriell hypertensjon;
• Samtidig kronisk patologi;
• Dislokasjonssyndrom.

Dislokasjonssyndrom er kliniske manifestasjoner av akutte hjerneforstyrrelser som utvikler seg som et resultat av patologisk utvidelse av hjernevolumet når den normale plasseringen (plasseringen) i skallen endres.

Det er ni varianter av forskyvningen av medulla i kraniet i forhold til den vanlige plasseringen, inkludert to viktigste som er av avgjørende betydning i hjerneslag.

Forskyvning av hjernen mot anatomiske strukturer er preget av følgende symptomer:

• Temporo-tentorial, cerebellar-tentorial wedging - ledsaget av nystagmus (rytmiske bevegelser i øyebollene), parese av blikket (blikket er ikke i stand til å følge objektets bevegelse), redusert respons på lys, muskelatony, arytmi på EKG;
• Cerebellar mandler i foramen magnum - ledsaget av patologiske typer arytmisk pust, forsvinning av svelget refleks, redusert muskeltonus og blodtrykk.

Andre symptomer på en ugunstig prognose for intrakraniell blødning

Studien skal bare utføres av en utdannet lege, siden inkompetente manipulasjoner kan forverre pasientens alvorlige tilstand.

Symptomene er som følger:

• Anisocoria - forskjellige pupildiametre;
• Redusert pupillrespons på lys;
• Positiv oculocephalic refleks - i en person i koma, når hodet dreies med makt, blir elevene forskjøvet i motsatt retning av vippingen;
• Bulbar syndrom - nedsatt tale, lyduttale og svelging, sløvhet i tungen og leppens muskler;
• Pseudobulbar syndrom - de samme tegnene som i bulbar syndrom, men det er ingen sløvhet i musklene i tungen og leppene, men det er et urimelig rop og latter fra pasienten.

Pasientens tilstand undersøkes i dynamikken i patogenesen. For hemorragiske hjerneslag er det to topper av forverring av sykdommen, som sammenfaller med maksimal dødelighet hos pasienter:

• På den andre eller fjerde dagen - toppen er forbundet med utbruddet av patogenese i fokus for hemorragisk hjerneslag;
• På den tiende til tolvte dagen - toppen skyldes tillegg av komplikasjoner av patogenese.

Koma med blødning

Omtrent 90% av pasientene med HI i stupor eller koma-tilstand dør de første fem dagene, til tross for intensiv terapi

Bevissthetsforstyrrelser er karakteristiske for mange patologier, manifestert ved inhibering av funksjonene til hjernens retikulære dannelse.

Hjernedysfunksjoner utvikles under påvirkning av:

• Endo- og eksotoksiner - derivater av sluttprodukter med metabolisme;
• Oksygen og energi sult i hjernen;
• Metabolske forstyrrelser i hjernens strukturer;
• Utvidelse av volumet av hjernestoffet.

Av største betydning i utviklingen av koma er acidose, hjerneødem, økt intrakranielt trykk, nedsatt mikrosirkulasjon av hjernen og blodvæsker.

Koma påvirker luftveiene, utskillelser (nyrer), fordøyelse (lever, tarm).

Fjerning fra koma hjemme er umulig, og veldig vanskelig selv i intensivbehandling.

Den kliniske definisjonen av koma utføres i henhold til GCS (Glasgow Coma Scale), noen andre teknikker brukes som er viktige for klinikere. Det er fire stadier av koma. Den letteste er den første, og pasientens håpløse tilstand tilsvarer det fjerde stadiet av koma.

Bestått en medisinsk og sosial undersøkelse

En pasient som har fått hjerneslag er definert som en midlertidig funksjonshemmet person (TD). Med en ugunstig arbeidsprognose, etter 3 måneder fra behandlingsstart, oppstår spørsmålet om å sende en person til en medisinsk og sosial undersøkelse (MSE) for undersøkelse om emnet:

• Uførhet (det er ingen muligheter for gjenoppretting av funksjoner);
• Fortsettelse av behandling ved sykefravær (det er en mulighet for positiv dynamikk og gjenoppretting av funksjoner).

ITU-byrået tar en beslutning basert på dataene fra en objektiv undersøkelse av pasienten, resultatene av instrumentelle studier og laboratoriestudier.

Hva bør vurderes før en funksjonshemningsundersøkelse?

Hvilke leger trenger du å gjennomgå?

Kliniske rapporter som kreves av ITU Bureau:

• Kardiolog;
• Endokrinolog;
• Oculist;
• Nevrolog / terapeut.

Liste over laboratorie- og instrumentstudier som kreves av ITU Bureau:

• Generelle og biokjemiske blodparametere;
• EKG, reoencefalografi (REG), elektroencefalogram (EEG);
• Computertomografi (CT), magnetisk resonansavbildning (MR);
• Røntgen i forskjellige projeksjoner av skallen og livmorhvirvler, inkludert med kontrast;
• Doppler-ultralyd av karene i nakken og hjernen (USDG) / transcranial Doppler (TCD);
• Lumbal punktering (hvis angitt).

Spesialistene til ITU-byrået foretar en undersøkelse av pasientens evne til å jobbe i henhold til flere indikatorer, inkludert å ta hensyn til:

• Alvorlighetsgraden av pyramideforstyrrelser (evnen til å bevege seg, evnen til å overvinne hindringer, koordinering av kroppsposisjonen i rommet, alvorlighetsgraden av parese;
• Alvorlighetsgraden av ekstrapyramidale lidelser (problemer med tale, treghet ved utførelse av vanlige handlinger, chorea, atetose, koreoetetose, hemiballisme, myoklonus, ansiktshemispasme);
• Tilstanden til funksjonene til synsorganene (hemianopsia, innsnevring av synsfeltet, amaurose, amblyopia, synsagnosi, nedsatt detaljvisjon);
• Tilstanden til hjernefunksjoner (afasi, motorisk underskudd, kommunikasjonsvansker);
• Epileptiske anfall (fokal / delvis, generalisert);
• Forstyrrelser i mentale funksjoner (asteni, demens, nedsatt intellektuell status, kognitive mangler).

Faktorer som ITU-kommisjonen vurderer før de tar en beslutning:

• Ugunstig sykdomsforløp, muligheten for tilbakevendende hjerneslag;
• Uklar arbeidsprognose, vedvarende hjerneforstyrrelser, langsom gjenoppretting av funksjoner;
• Manglende evne til å gå tilbake til arbeid, reduksjon i intellektuelle og fysiske evner under nivået som kreves for å fortsette å jobbe under de samme forholdene.

Handikapgrupper for hemorragisk hjerneslag:

Gruppe III innebærer tilbakevending til arbeid, samtidig som det tas hensyn til behovet for å skape lettere arbeidsforhold;

Gruppe II antar tilstedeværelsen av begrensninger på evnen til å bevege seg, orientering og selvbetjening;

Gruppe I foreslår uttalte svekkelser, tap av evnen til selvbetjening og evnen til å bevege seg, en reduksjon i intelligens.

Rankin Stroke Outcome Scale og Barthel Index (her)

Hemorragisk hjerneslagbehandling

Det er en generelt akseptert algoritme for å velge en metode for behandling av hemorragisk hjerneslag.

Kirurgi

Kirurgiske taktikker er indikert for:

• Lobar og laterale blødninger av middels og stort volum;
• Forringelse av pasientens tilstand i den dynamiske studien av CT / MR;
• Hematomer i lillehjernen og hjernestammen, forårsaker nevrologiske symptomer.

Kontraindikasjoner for kirurgisk taktikk:

• Dyp koma med dysfunksjoner i stammen (100% dødelighet);
• Mediale hematomer av alle størrelser (dødelighet 90-100%).

Konservativ terapi er indisert for:

• Stabil tilstand hos pasienten og fravær av nevrologiske underskudd;
• Små supratentorielle hematomer.

Det er to hovedtilnærminger for å utføre operasjonen, nemlig:

• Klassiske mikronurokirurgiske inngrep;
• Endoskopiske teknikker for mikronkirurgi.

Visuell verifisering av hematomer før kirurgi inkluderer CT, MR-studier, cerebral angiografi og andre studier hvis indikert.

Kirurgisk inngrep er foreskrevet i henhold til resultatene av nevroavbildning:

• Volumet til VMG er mer enn 30 ml;
• Dislokasjon av cerebrale cisterner;
• Forverring av klinisk og nevrologisk status.

Med tanke på kvalifiseringstrening for kirurgisk team, vises de beste resultatene ved endoskopisk teknikk (skånsom, det gjør det mulig å visualisere hulrommet i operasjonen). Den klassiske metoden for mikrokirurgisk intervensjon er bra for vanskeligheter med å kontrollere hjernevevets homeostase.

Konservativ terapi og forebygging

Her gir vi medisiner fra forskjellige farmakologiske grupper som brukes til behandling av den akutte perioden med blødning. Regulering av blodtrykk og angiospasme er nødvendig i den akutte perioden med hemorragisk hjerneslag.

Blodtrykksmedisiner:

• Selektive betablokkere (Atenolol, Metoprolol, Betaxolol, Bisoprolol, Nebivolol, Esmolol, Acebutolol);
• Ikke-selektive betablokkere (Anaprilin, Nadolol, Sotalol, Timolol, Oxprenolol, Pindolol, Penbutolol);
• Blandede betablokkere (Carvedilol, Labetalol).

Kalsiumantagonister:

• Første generasjon (Isoptin, Finoptin, Fenigidin, Adalat, Corinfar, Kordafen, Cordipin, Diazem, Diltiazem);
• Andre generasjon (Gallopamil, Anipamil, Falipamil, Isradipine / Lomir, Amlodipine / Norvasc, Felodipine / Plendil, Nitrendipine / Octidipine, Nimodipine / Nimotop, Nicardipine, Lacidipine / Lazipil, Riodipin);
• Tredje generasjon (Klentiazem).

Antispasmodics:

• Direkte handling (Papaverine, No-shpa, Drotaverin, Nitroglycerin, Otilonia bromide, Mebeverin, Galidor, Gimekromon);
• Indirekte handling (Aprofen, Ganglefen, Atropine, Difacil, Buscopan).

ACE-hemmere (angiotensinkonverterende enzym):

• Sulfhydrylgruppe (Benazepril, Captopril, Zofenopril);
• Karboksylgruppe (Cilazapril, Enalapril, Lisinopril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Spirapril, Trandolapril);
• Fosfinylgruppe (Fosinopril).

Følgende hjelpemedisiner brukes til å behandle hemorragisk hjerneslag:

• Beroligende midler (Diazepam, Elenium, Fenobarbital);
• Hemostatisk (Dicinon / Etamsylate, Rutin, Vikasol, Askorbinsyre);
• Antiprotease (Gordox, Contrikal);
• Multivitaminer med mikro- og makroelementer (Kalsiumpantotenat, Kalsiumglukonat);
• Antifibrinolytisk (Gamma-aminokapronsyre, Rheopolyglucin);
• Nootropic (Cortexin);
• Avføringsmidler (Regulax, Glaxena).

Legemidler for regulering av intrakranielt trykk og hjerneødem:

• Diuretika (Mannitol, Lasix);
• Kortikosteroider (deksametasonzon);
• Plasmasubstituerende (Reogluman).

Dermed er hemorragisk hjerneslag en alvorlig form for akutte sykdommer i hjerne sirkulasjon, som er preget av et høyt nivå av dødelighet og funksjonshemning. Gjenopprettingsperioden kan vare opptil to år. Rehabilitering er rettet mot å lære pasienten hvordan man skal overvinne nevrologiske underskudd. Uførhet er ledsaget av en betydelig reduksjon i pasientens og hans omgivelsers livskvalitet.

Forfatter av artikkelen: Sokov Andrey Vladimirovich | Nevrolog

Utdanning: I 2005 fullførte en praksisplass ved IM Sechenov First Moscow State Medical University og mottok et vitnemål i nevrologi. I 2009 fullførte forskerutdanningene i spesialiteten "Nervous sykdommer".